Leistungsberechtigte

Pflegebedürftigkeit

Bei der Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit steht der Mensch mit seinen Fähigkeiten, seiner Selbständigkeit und seinen individuellen Einschränkungen im Mittelpunkt.

Neben den körperlichen Einschränkungen werden ebenso die geistigen und seelischen Beeinträchtigungen, etwa durch demenzielle Erkrankungen, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit berücksichtigt.

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten werden in sechs Lebensbereichen (sogenannte Module) bei der Begutachtung ermittelt. Dabei wird der Grad der Selbständigkeit und damit der Unterstützungsbedarf durch andere Personen abgebildet. Im Einzelnen wird ermittelt, ob bestimmte Kriterien

  • selbständig,
  • überwiegend selbständig,
  • überwiegend unselbständig oder
  • unselbständig

durchgeführt werden können.

Die sechs Lebensbereiche bzw. Module

Die Art und den Umfang der Pflegebedürftigkeit stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) fest. Bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit eines Kindes ist der Mehrbedarf gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind ausschlaggebend.

Bei der Mobilität werden ausschließlich die körperlichen/motorischen Fähigkeiten betrachtet. So zum Beispiel, ob die Person allein aufstehen, sich umsetzen oder gehen kann. Dabei geht es nur um die körperlichen Aspekte wie Kraft, Balance und Bewegungskoordination. Können die Bewegungen ausgeführt werden, sind aber nicht zielgerichtet, fließt dies nicht in die Beurteilung ein. Die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen auf Planung, Steuerung und Durchführung motorischer Handlungen werden nicht berücksichtigt.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen

Es werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten abgefragt. Beispiele hierfür sind das Erkennen, Entscheiden oder Steuern von Aktivitäten; nicht die motorische Umsetzung. Werden andere Menschen wiedererkannt? Kann die Person andere Menschen verstehen und ihnen etwas mitteilen? Können Gefahren erkannt werden? Können Hunger oder Durst mitgeteilt werden?

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • Örtliche Orientierung
  • Zeitliche Orientierung
  • Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
  • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an einem Gespräch

In diesem Bereich werden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen betrachtet, die als Folge von Gesundheitsproblemen immer wieder auftreten. Kann das Verhalten der Person ohne fremde Hilfe selbst gesteuert werden? Schädigt die Person sich oder andere Menschen? Neben dem eigentlichen Auftreten wird hier insbesondere die Häufigkeit des Auftretens mitbeurteilt.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • Nächtliche Unruhe
  • Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
  • Beschädigen von Gegenständen
  • Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • Verbale Aggression
  • Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • Sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Bei der Selbstversorgung geht es darum, ob die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parenteral oder über Sonde
  • Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen

In diesem Bereich geht es um den Umgang mit ärztlich verordneten Maßnahmen. Kann die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen? Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen. Ebenfalls fließt die Häufigkeit der fremden Hilfestellungen bei den nachfolgend angegebenen Kriterien in die Beurteilung ein.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Medikation
  • Injektionen
  • Versorgung intravenöser Zugänge
  • Absaugen und Sauerstoffgabe
  • Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen
  • Messung und Deutung von Körperzuständen
  • Körpernahe Hilfsmittel
  • Verbandswechsel und Wundversorgung
  • Versorgung mit Stoma
  • Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
  • Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Arztbesuche
  • Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)
  • Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (über 3 Stunden)
  • Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
  • Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten können sich außerdem auf die Gestaltung des Alltags sowie die sozialen Kontakte auswirken. Es geht darum, ob die Person die unten aufgeführten Kriterien tatsächlich selbständig durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Die beiden nachfolgenden Lebensbereiche (Module) fließen nicht mehr separat in die Beurteilung des Grads der Pflegebedürftigkeit ein. Sie werden ebenfalls bei der Begutachtung, und damit bei der Feststellung des Unterstützungsbedarfs durch andere Personen, erhoben. Diese zwei Lebensbereiche sind in die bisherigen sechs Lebensbereiche jedoch schon eingeflossen und sollen nicht doppelt gewertet werden. Sie dienen insbesondere als Beratungsgrundlage für eine Versorgungsplanung.

Bei den außerhäuslichen Aktivitäten geht es darum, ob die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung
  • Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder Einrichtung
  • Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr
  • Mitfahren in einem Kraftfahrzeug
  • Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen
  • Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes
  • Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten können dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne fremde Hilfe durchgeführt werden kann. Es geht darum, ob die Person die unten aufgeführten Kriterien tatsächlich durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

  • Einkaufen für den täglichen Bedarf
  • Zubereitung einfacher Mahlzeiten
  • Einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten
  • Aufwendige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege
  • Nutzung von Dienstleistungen
  • Umgang mit finanziellen Angelegenheiten
  • Umgang mit Behördenangelegenheiten

Pflegegrade

Die fünf Pflegegrade geben die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wieder. Die Pflegegrade orientieren sich an der Schwere der Beeinträchtigung. Sie zeigen den Unterstützungsbedarf durch andere Personen in den sechs Lebensbereichen – also den Grad der Selbständigkeit – an. Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Beeinträchtigungen bestehen und umso größer ist der Unterstützungsbedarf durch andere Personen.

Einteilung der Pflegegrade

Pflegegrad 1

Geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 2

Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 3

Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 4

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

Pflegegrad 5

Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Voraussetzung für den Leistungsanspruch

Gegenüber der IKK-Pflegekasse besteht ein Leistungsanspruch, wenn Pflegebedürftige einen Antrag auf Leistungen stellen und in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens zwei Jahre bei einer Pflegekasse versichert gewesen sind. Bei versicherten Kindern gilt diese Zeit als erreicht, wenn ein Elternteil diese Bedingung erfüllt.

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung zum Download

Leistungen der Pflegeversicherung beantragen