Pflegegrad und Pflegebedürftigkeit

Die Pflegekasse der IKK classic versorgt ihre Versicherten bei Bedarf mit allen gesetzlich vorgesehenen Leistungen der Pflegeversicherung. Dafür muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen und der Pflegegrad bestimmt werden. Hier erfahren Sie, wer einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen kann und wie.

Wann ist ein Mensch pflegebedürftig?

Bei der Ermittlung des Pflegegrades steht der pflegebedürftige Mensch mit seinen Fähigkeiten, seiner Selbstständigkeit und seinen individuellen Einschränkungen im Mittelpunkt. Die Pflegeversicherung zahlt Pflegesachleistungen oder Pflegegeld angelehnt an die Schwere der Pflegebedürftigkeit.

Bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit werden neben den körperlichen Einschränkungen ebenso geistige oder psychische Beeinträchtigungen berücksichtigt, etwa durch Demenz.

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten werden in sechs Lebensbereichen (sogenannten Modulen) ermittelt. Dabei wird der Grad der Selbstständigkeit und damit der Unterstützungsbedarf durch andere Personen abgebildet. 

Im Einzelnen wird ermittelt, ob bestimmte Kriterien auf den Pflegebedürftigen zutreffen.

Kriterien für die Pflegebedürftigkeit

  • selbstständig

  • überwiegend selbstständig

  • überwiegend unselbstständig

  • unselbstständig

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Art und Umfang der Pflegebedürftigkeit stellt der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) in einem Begutachtungsverfahren fest. Dabei werden die sechs Lebensbereiche unter die Lupe genommen und Einschränkungen festgestellt. Bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit eines Kindes ist der Mehrbedarf gegenüber einem gleichaltrigen gesunden Kind ausschlaggebend.

Mobilität

Um festzustellen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, muss unter anderem die Mobilität der Person beurteilt werden. Dabei werden ausschließlich die körperlichen/motorischen Fähigkeiten beurteilt. So zum Beispiel, ob die Person allein aufstehen, sich umsetzen oder gehen kann. Dabei geht es nur um körperliche Aspekte wie Kraft, Balance und Bewegungskoordination. Können die Bewegungen ausgeführt werden, sind aber nicht zielgerichtet, fließt dies nicht in die Beurteilung ein. Die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen auf Planung, Steuerung und Durchführung motorischer Handlungen werden nicht berücksichtigt.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Positionswechsel im Bett

- Halten einer stabilen Sitzposition

- Umsetzen

- Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

- Treppensteigen
 

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Im Begutachtungsverfahren werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten abgefragt. Beispiele hierfür sind das Erkennen, Entscheiden oder Steuern von Aktivitäten; nicht die motorische Umsetzung. Werden andere Menschen wiedererkannt? Kann der Pflegebedürftige andere Menschen verstehen und ihnen etwas mitteilen? Können Gefahren erkannt werden? Können Hunger oder Durst mitgeteilt werden?

Die einzelnen Kriterien sind:

- Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld

- Örtliche Orientierung

- Zeitliche Orientierung

- Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

- Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen

- Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben

- Verstehen von Sachverhalten und Informationen

- Erkennen von Risiken und Gefahren

- Mitteilen von elementaren Bedürfnissen

- Verstehen von Aufforderungen

- Beteiligung an einem Gespräch
 

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

In diesem Bereich werden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen betrachtet, die als Folge von Gesundheitsproblemen wiederkehrend auftreten. Kann das Verhalten des Pflegebedürftigen ohne fremde Hilfe selbst gesteuert werden? Schädigt die Person sich oder andere Menschen? Neben dem eigentlichen Auftreten wird hier insbesondere die Häufigkeit des Auftretens mitbeurteilt.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

- Nächtliche Unruhe

- Selbststschädigendes und autoaggressives Verhalten

- Beschädigen von Gegenständen

- Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

- Verbale Aggression

- Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten

- Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen

- Wahnvorstellungen

- Ängste

- Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage

- Sozial inadäquate Verhaltensweisen

- Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
 

Selbstversorgung

Bei der Selbstversorgung wird geprüft, ob der Pflegebedürftige die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen kann. Unerheblich ist, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Waschen des vorderen Oberkörpers

- Körperpflege im Bereich des Kopfes

- Waschen des Intimbereichs

- Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare

- An- und Auskleiden des Oberkörpers

- An- und Auskleiden des Unterkörpers

- Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken

- Essen und Trinken

- Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls

- Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter
und Urostoma

- Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma

- Ernährung parenteral oder über Sonde

- Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen
 

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

In diesem Bereich geht es um den Umgang mit ärztlich verordneten Maßnahmen. Kann die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen? Unerheblich ist, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Einschränkungen bestehen. Ebenfalls fließt die Häufigkeit der fremden Hilfestellungen bei den nachfolgend angegebenen Kriterien in die Beurteilung ein.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Medikation

- Injektionen

- Versorgung intravenöser Zugänge

- Absaugen und Sauerstoffgabe

- Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen

- Messung und Deutung von Körperzuständen

- Körpernahe Hilfsmittel

- Verbandswechsel und Wundversorgung

- Versorgung mit Stoma

- Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden

- Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

- Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung

- Arztbesuche

- Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)

- Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (über 3 Stunden)

- Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

- Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern
 

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten können sich außerdem auf die Gestaltung des Alltags sowie die sozialen Kontakte auswirken. Es geht darum, ob die Person die unten aufgeführten Kriterien tatsächlich selbstständig durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen

- Ruhen und Schlafen

- Sich beschäftigen

- Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen

- Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

- Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Achtung: Die beiden nachfolgenden Lebensbereiche (Module) fließen nicht mehr separat in die Beurteilung des Grads der Pflegebedürftigkeit ein. Sie werden ebenfalls bei der Begutachtung, und damit bei der Feststellung des Unterstützungsbedarfs durch andere Personen, erhoben. Diese zwei Lebensbereiche sind in die bisherigen sechs Lebensbereiche jedoch schon eingeflossen und sollen nicht doppelt gewertet werden. Sie dienen insbesondere als Beratungsgrundlage für eine Versorgungsplanung.

Außerhäusliche Aktivitäten

Bei den außerhäuslichen Aktivitäten geht es darum, ob die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung

- Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder Einrichtung

- Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr

- Mitfahren in einem Kraftfahrzeug

- Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen

- Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder einer Einrichtung der Tages- und Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes

- Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen

Haushaltsführung

Die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten können dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne fremde Hilfe durchgeführt werden kann. Es geht darum, ob die Person die unten aufgeführten Tätigkeiten tatsächlich durchführen kann. Hierbei ist es unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit aufgrund körperlicher oder geistiger Funktionseinschränkungen bestehen.

Die einzelnen Kriterien sind:

- Einkaufen für den täglichen Bedarf

- Zubereitung einfacher Mahlzeiten

- Einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten

- Aufwendige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege

- Nutzung von Dienstleistungen

- Umgang mit finanziellen Angelegenheiten

- Umgang mit Behördenangelegenheiten

Das bedeuten die fünf Pflegegrade

Die fünf Pflegegrade geben die gesundheitlich bedingten Einschränkungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten wieder. Die Pflegegrade orientieren sich an der Schwere der Beeinträchtigung. Sie zeigen den Unterstützungsbedarf durch andere Personen in den sechs Lebensbereichen – also den Grad der Selbstständigkeit – an.

Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Beeinträchtigungen bestehen und umso größer ist der Unterstützungsbedarf durch andere Personen. Der Pflegegrad wirkt sich bei häuslicher Pflege durch Angehörige beispielsweise auf das Pflegegeld aus. Je höher der Pflegegrad, desto mehr Pflegegeld erhält der Pflegebedürftige.

Pflegegrad 1 Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 2 Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
Pflegegrad 3 Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten
Pflegegrad 4 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
Pflegegrad 5 Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Das ist die Voraussetzung für den Leistungsanspruch

Ein Leistungsanspruch besteht, wenn Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor der Antragsstellung mindestens zwei Jahre bei einer Pflegekasse versichert gewesen sind. Bei versicherten Kindern gilt diese Zeit als erreicht, wenn ein Elternteil diese Bedingung erfüllt.

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