Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke

Zuzahlungen für Medikamente und Leistungen sollten niemanden allzu sehr belasten. Deshalb müssen Versicherte von gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr als zwei Prozent ihres jährlichen Bruttoeinkommens zuzahlen. Für Versicherte mit chronischen Erkrankungen ist die Zuzahlung sogar noch niedriger.

Chronisch kranke Menschen haben oft einen wesentlich höheren Bedarf an Medikamenten, Therapien und anderen Leistungen. Deshalb macht es Sinn, dass Versicherte mit einer chronischen Erkrankung auch finanziell entlastet werden.

Wer wegen einer schwerwiegenden Erkrankung in Dauerbehandlung ist, hat daher grundsätzlich nur eine Zuzahlung in Höhe von maximal einem Prozent der Belastungsgrenze der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu tragen (Chronikerregelung). Wenn in einer Familie bereits ein Angehöriger chronisch krank ist, so verringert sich die Belastungsgrenze (auch Zuzahlungsgrenze genannt) für die ganze Familie auf ein Prozent.

Die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen für chronisch Kranke gilt nur dann, wenn sich der Patient an einer regelmäßigen Gesundheitsvorsorge beteiligt hat und sich therapiegerecht verhält. Die Untersuchungen und Beratung müssen mittels einer ärztlichen Bescheinigung dokumentiert werden.

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Wann ist eine Erkrankung chronisch?

Folgende Kriterien müssen erfüllt sein, damit die Krankenkassen von einer chronischen Krankheit ausgehen:

Der Versicherte muss binnen eines Jahres wegen dieser Erkrankung mindestens einmal pro Quartal beim Arzt gewesen sein. Zusätzlich muss mindestens ein Pflegegrad 3 bestehen, oder ein Grad der Behinderung von 60 Prozent vorliegen, oder eine medizinsche Versorgung geleistet werden muss, ohne die eine verminderte Lebensqualität für den Versicherten zu erwarten ist.

Ausnahmen gelten, wenn im gemeinsamen Haushalt eine Person lebt, die folgende Leistungen erhält:

  • Arbeitslosengeld II (ALG II)

  • Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII)

  • Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung werden von einem Träger der Sozialhilfe getragen

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Zuzahlungen bei Kindern bis 18 Jahren

Kinder bis 18 Jahren sind von Zuzahlungen befreit und damit bei einem Elternteil mitversichert. Für Kinder unter zwölf Jahren sowie Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr können in der Regel auch nicht rezeptpflichtige Medikamente von der Kasse bezahlt werden.

Ausnahme: Traditionell angewendete milde Arzneimittel ohne Indikationsbezug werden wegen Unwirtschaftlichkeit nur in begründeten Ausnahmefällen erstattet.

Gut zu wissen

Die reduzierte Belastungsgrenze von einem Prozent gilt bereits in dem Kalenderjahr, in dem ein Versicherter als chronisch Kranker wegen derselben schwerwiegenden Krankheit erstmalig ärztlich behandelt wurde, also mit dem Beginn der Dauerbehandlung. Bis zum aktuellen Urteil des Sozialgerichts Würzburg (Aktenzeichen S 11 KR 427/15) vertraten die Krankenkassen die Auffassung, dass die Sonderregelung der Zuzahlungsbefreiung für schwerwiegend chronisch kranke Menschen erst nach einem Jahr der ärztlichen Behandlung anzuwenden ist.

Es ist daher empfehlenswert, bei dem behandelnden Arzt den Zeitpunkt der ersten Behandlung wegen der schwerwiegenden chronischen Krankheit zu erfragen und mit der Krankenkasse gegebenenfalls den Zeitpunkt der Befreiung zu korrigieren.

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