E-Health in Estland: Ein Vorbild für Deutschland?

Ein bemerkenswertes Merkmal: Der freie Internetzugang ist für alle Esten seit 1997 als Grundrecht in der Verfassung verankert. Der Staat finanzierte mit Unterstützung der EU kostenlose Internetschulungen. Funklöcher sucht man hier vergeblich: Seit 2015 ist der Internetzugang flächendeckend überall in Estland gewährleistet, die WLAN-Abdeckung im öffentlichen Raum beträgt 99 Prozent.

Auch die öffentliche Verwaltung und Wahlen funktionieren papierlos in Estland. Statt am Wahltag in die Kabine zu gehen, können die etwa eine Million Wahlberechtigten Estlands bequem per Klick am eigenen Computer abstimmen. Zudem verfügen die Bürgerinnen und Bürger über einen elektronischen Personalausweis. Dieser findet auch im Gesundheitswesen Anwendung.

Wenn man einen Experten zum Thema E-Health in Estland sucht, kommt man an Madis Tiik nicht vorbei. Der Hausarzt war von 2007 bis 2011 Vorsitzender der estnischen E-Health-Stiftung und damit maßgeblich an der Digitalisierung des Gesundheitswesens im Baltenstaat beteiligt. Im Online-Interview gibt er interessante Einblicke in die Besonderheiten des estnischen Weges, der das kleine Land zu einem Vorreiter in Sachen E-Health gemacht hat. 

Tiik berichtet davon, dass Estland schon sehr früh – bereits Ende der 90er Jahre – erkannt habe, wie sehr die Digitalisierung alle Bereiche unseres Lebens verändern wird. Als die Digitalisierung des Gesundheitswesens 2005 so richtig startete, habe man in Estland davon profitiert, dass in vielen anderen gesellschaftlichen Teilbereichen die Weichen schon in die richtige Richtung gestellt waren. "Alle Lösungen, die für eine sichere Erbringung der E-Services benötigt wurden, waren bereits seit 2002 vorhanden. Zum Beispiel die X-Road-Infrastruktur für den sicheren Datenaustausch, die ID-Karte oder mobile ID für die gesicherte Identifikation", so Tiik.
 

Von übergeordneter Bedeutung für das estnische Gesundheitssystem ist das Netzwerk ENHIS, das landesweit ausgebaut ist und quasi die gesamte Krankengeschichte der Bevölkerung von der Geburt bis zum Tod registriert. Alle Ärztinnen und Ärzte, Krankenhäuser und Apotheken sind daran angeschlossen. 

Das Netzwerk, über das sich online Gesundheitsinformationen abrufen und austauschen lassen, soll dabei helfen, Therapien zu verkürzen und Diagnosen zu erleichtern. Integraler Bestandteil von ENHIS sind die elektronische Patientenakte (ePA) und das E-Rezept. 

Letzteres ersetzt auch hierzulande das bisherige Verfahren mit dem gedruckten Formular und soll in Zukunft bundesweit für gesetzlich Versicherte und apothekenpflichtige Arzneimittel verpflichtend sein. Hinzu kommen auch sogenannte digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) wie Medical Apps und telemedizinische Angebote, die dazu führen, dass Deutschland in Sachen E-Health langsam, aber sicher aufholt.

Die 2008 eingeführte elektronische Patientenakte (ePA) ist der zentrale Baustein in der estnischen E-Health-Strategie. Sie ist der Ort, in der alle wichtigen medizinischen Daten abrufbar sind, die ein Bürger Estlands im Laufe seines Patientenlebens ansammelt. Aber nicht nur das: In der Akte sind sämtliche Besuche bei einem der 800 Hausärzte Estlands inklusive der Diagnosen und Befunde dokumentiert. Darüber hinaus findet sich auch ein Überblick über die verordneten Medikamente, Einweisungs- und Entlassbriefe für die stationäre Versorgung in einem der rund 50 Krankenhäuser und Informationen darüber, ob die entsprechende Person Organe spenden will oder nicht.

Wie Madis Tiik erklärt, genieße die E-Patientenakte eine hohe Akzeptanz in der estnischen Bevölkerung. Das läge vor allem daran, dass bezüglich der Daten "volle Transparenz" herrsche. Die Weitergabe von Patientendaten ist in Estland rechtlich über ein Opt-out geregelt. Bedeutet: Zwar kann theoretisch jede Ärztin und jeder Arzt auf ENHIS-Daten für alle Patientinnen und Patienten zugreifen. Wer behandelt wird, ist jedoch Eigentümer der Gesundheitsdaten und hat die volle Kontrolle darüber: Sie oder er verfügt über die Möglichkeit, bestimmte Daten in ENHIS unzugänglich zu machen und bestimmt darüber, welcher Arzt sie einsehen darf und welcher nicht. 

In Deutschland ist das übrigens aktuell bei der ePA genau umgekehrt geregelt: Hier hat man sich für ein Opt-in-Verfahren entschieden. Das heißt, dass jede Patientin und jeder Patient für die Nutzung der Akte aktiv werden und Zugriffe für medizinisches Personal freigeben muss.

In 2024 soll die Nutzung der ePA in Deutschland weitgehend vereinfacht werden. Allen Versicherten soll zukünftig automatisch eine ePA durch die Krankenkassen bereitgestellt werden. Wer das nicht möchte, kann widersprechen (Opt-Out-Verfahren). Die Nutzung der ePA bleibt freiwillig. Da die gesetzlichen Grundlagen derzeit geschaffen werden, kann der ePA als Opt-Out-Variante aktuell noch nicht widersprochen werden.

Für Datenschutzexperte Holm Diening von der gematik ist die ePA in Deutschland "auf einem Sicherheitsniveau, das andere Aktenlösungen im europäischen Vergleich übertrifft".

Wolfgang Drechsler lebt seit 1993 lebt im Baltenstaat. Als Professor für Staatswissenschaften lehrt er an der Technischen Universität Tallinn. Der 57-jährige Politikwissenschaftler beurteilt das estnische Gesundheitssystem also sowohl aus den Augen eines Patienten als auch aus denen eines Wissenschaftlers. In seiner Rolle als Patient fällt sein Urteil überwiegend positiv aus: "Ich finde es sinnvoll, dass alle meine Ärztinnen und Ärzte Zugang zu meiner Krankenakte haben. Es ist mir sogar sehr lieb, dass sie meine Befindlichkeiten kennen." 

Für Drechsler ist das vor allem bei der Anamnese ein großer Vorteil, und illustriert dies mit folgendem Beispiel: "Wenn ich in Tartu auf der Straße zusammenbreche, hat der Notdienst sofort alle meine Daten aus Tallinn und kann entsprechend reagieren. Und wie man zum Beispiel in Bezug auf Kardioerkrankungen weiß, ist die Anamnese mitunter das Wichtigste überhaupt."

Doch E-Health bringe nicht nur in puncto Sicherheit und gesundheitlicher Versorgung Vorteile, findet Drechsler. Auch in Sachen Patientenfreundlichkeit hält er den estnischen Weg der konsequenten Digitalisierung für begrüßenswert. "Rezepte oder Rechnungen werden hier digital eingereicht. Die Identifikation durch den elektronischen Personalausweis ist angenehm und sinnvoll. Das ist in Deutschland mit dem Papierrezept und den ganzen schriftlichen Abrechnungen schon deutlich mühsamer." 

Das von Drechsler angesprochene E-Rezept, das es in Estland bereits seit 2010 gibt und 2023 auch in Deutschland flächendeckend eingeführt wurde, kann als estnische Erfolgsgeschichte bezeichnet werden. Laut Mari Aru, Wirtschafts- und Handelsdiplomatin von der Botschaft der Republik Estland in Berlin, werden im baltischen Staat monatlich rund 800.000 E-Rezepte ausgestellt – und das bei freier Apothekenwahl. 

Ist Estland also das oft zitierte "digitale Musterland", auch und vor allem im Gesundheitsbereich? Betrachtet man allein den Grad der Digitalisierung, fällt die Antwort eindeutig aus: So zeigt der eingangs erwähnte Digital-Health-Index der Bertelsmann-Stiftung, dass Estland im internationalen Vergleich in allen untersuchten Bereichen führend ist. Vor allem die nationale Infrastruktur, die alle digitalen Gesundheitsdienste integriert und den Zugang zu den Patientendaten bündelt, sei hierfür laut Länderbericht ausschlaggebend. 

Neben diesen technischen Voraussetzungen gibt es in der estnischen Politik eine breite Unterstützung für die nationale Digital-Health-Strategie. Auch der dritte entscheidende Faktor, den die Studie untersucht – die tatsächliche Datennutzung –, zeigt eine große Aufgeschlossenheit von Leistungserbringern und der estnischen Bevölkerung für digitale Gesundheitsanwendungen. Die tatsächliche Datennutzung liegt in Estland laut Index bei 71,7 Prozent, in Deutschland hingegen nur bei 15,8 Prozent.

Klar ist auch: Ein Vergleich des deutschen und des estnischen Gesundheitssystems ist aufgrund der unterschiedlichen politischen und institutionellen Voraussetzungen mit Vorsicht zu genießen. Dennoch kann der Baltenstaat in gewisser Hinsicht als Vorbild gelten. 

Das sieht auch Politikwissenschaftler Drechsler in Bezug auf die elektronische Patientenakte (ePA) so: "Wenn man in Deutschland in der öffentlichen Kommunikation stärker die gesundheitlichen Vorteile dieser Lösung betonen würde – also, dass die Patientinnen und Patienten dadurch länger leben und gesund bleiben –, dann wäre die Wirkung meiner Meinung nach größer. Die Chance auf ein gutes, langes Leben lässt sich durch E-Health erhöhen. Wie das gemacht wird, kann man in Estland sehen." 

Wie es generell um die digitale Gesundheit in Europa bestellt ist, zeigt eine Karte der gematik:

Das Beispiel Estland zeigt: Die Digitalisierung des Gesundheitswesens – und insbesondere die elektronische Patientenakte – bringt zahlreiche Vorteile für die Versicherten mit sich. 
Mehr Komfort, mehr Transparenz und mehr Sicherheit, so lassen sich die wichtigsten Punkte zusammenfassen.

Bisher mussten Patientinnen und Patienten mit den einzelnen Dokumenten unter dem Arm, wie etwa Röntgenbilder oder dem Impfpass, von einer Praxis zur nächsten wandern. Dass hin und wieder auch mal was vergessen wurde, versteht sich fast von selbst. All dies gehört mit der Einführung der ePA in Deutschland der Vergangenheit an. Denn nun haben Versicherte die Möglichkeit, alle gesundheitsrelevanten Informationen – wie etwa Vorerkrankungen, Blutwerte oder den Verlauf früherer Behandlungen – an einem Ort zu speichern. 

Im Notfall kann dies Leben retten – wie das Beispiel von Wolfgang Drechsler mit dem Notdienst in Tartu veranschaulicht. Auch unnötige Doppeluntersuchungen lassen sich durch die ePA vermeiden. Dabei steht die Sicherheit der Gesundheitsdaten der Patientinnen und Patienten stets im Vordergrund. Diese können jederzeit per Smartphone oder Tablet Einsicht in ihre ePA nehmen und bestimmen, welche Dokumente dort gespeichert werden. Mit der ePA beginnt das E-Health-Zeitalter in Deutschland erst so richtig. Der estnische Weg kann als Ermutigung dienen.